תביעה: הראל החליטה שהקשיש "החלים" מאלצהיימר, ומסרבת להעביר לו תגמולים

משפחתו של קשיש כבן 80, תושב כפר סבא, תובעת את חברת הביטוח הראל המסרבת להמשיך ולהעביר לקשיש תגמולים שנקבעו לו. זאת לאחר שהחברה קבעה שהקשיש, שאובחן כחולה אלצהיימר, "החלים", מצבו השתפר והוא אינו מוגדר יותר תשוש נפש. לכן, לטענת החברה, הוא גם אינו זכאי לתגמולים שנקבעו.

לפי התביעה, שהגישו בשם הקשיש ומשפחתו עורכי הדין רפאל אלמוג ורן שפירא ממשרד אלמוג-שפירא, האיש הפך בשנת 2016 לסיעודי עקב בעיות גופניות וקוגניטיביות קשות, שהחמירו בתקופה האחרונה. הקשיש עבר שיקום בן שלושה שבועות לאחר ניתוח, אך הירידה הקוגניטיבית המשיכה, וניתנה הוראה רפואית להפקיד עליו השגחה מסביב לשעון. כיום מאושפז הקשיש במוסד, במחלקת תשושי נפש, סובל מבלבול, ירידה קשה בזיכרון, מחוסר יציבות ומנפילות חוזרות, ואף נמצא מספר פעמים משוטט במוסד, מחוץ למחלקתו, ללא סיבה.

לפי התביעה, בדיקה שערכה לו ד"ר דפנה שפט, מומחית לפסיכיאטריה ולרפואה פנימית, העלתה כי הקשיש סובל מאלצהיימר מדרגה בינונית, וזקוק לתרופות ולהשגחה. אשתו של הקשיש הגישה לפני כשנה תביעה לחברת הביטוח 'הראל' ממנה רכש בעלה ביטוח סיעודי, לקבלת תגמולי הביטוח להם הוא זכאי.

לדברי עורכי הדין אלמוג ושפירא, חברת הראל שלחה רופאה מטעמה שבדקה את הקשיש, וקבעה כי הוא אכן עונה להגדרה של 'תשוש נפש' בפוליסה, ולכן זכאי לקבלת תגמולי ביטוח של יותר  מ-6,000 שקלים בחודש.

אלא שמספר חודשים לאחר מכן החליטה חברת דקלה, שנרכשה על ידי הראל,  כי התובע אינו עומד יותר בתנאי הביטוח, ובמילים אחרות "התאושש" מתשישות הנפש בה לקה, ולמעשה הפך לאדם עצמאי, שלא זכאי לתגמולי ביטוח. מדקלה נשלחה נציגה שתשאלה את הקשיש ואת אשתו במוסד שבו הוא מאושפז, וקבעה בין השאר כי מצב רוחו השתפר וכי מצבו הקוגניטיבי – על אף שכאמור אובחן כחולה באלצהיימר, השתפר וכיום הוא אינו נחשב "תשוש נפש".

עו"ד אלמוג: "מכתב הדחיה של חברת דקלה מקומם ביותר. מדע הרפואה טרם גילה מרפא למחלת אלצהיימר, והלוקים בה חווים התדרדרות מתמשכת במצבם. על פי הגדרות החוק, כל קשיש הלוקה במחלה דמנטית, כגון אלצהיימר, נחשב לחולה סיעודי –
וזכאי מיום האבחון לתגמולי ביטוח סיעודי. מעשיהן של 'דקלה' ו'הראל' הוא חמור שבעתיים, מפני שהתובע כבר הוכר כסיעודי, ועתה, עם הפסקת התגמולים, נדרשת משפחתו לגייס כספים על מנת להמשיך ולאשפזו, ובתוך כך להיאבק בהחלטה האבסורדית והמרושעת של חברות הביטוח, תוך ניסיונות הוכחה מיותרים שהאיש סיעודי".

עו"ד רפאל אלמוג. צילום אפרת ספקטור

עורכי הדין אלמוג ושפירא דורשים מהראל ודקלה להמשיך את תשלום התגמולים לאלתר ובדיעבד, וכן מבקשים להשית על חברות הביטוח ריבית עונשית עקב פעולתן, שלדבריהם לוקה בחוסר תום לב משווע.

תגובת הראל: "החולה הוכר בהראל כסיעודי בשל ניתוח לב שעבר. לא ידוע לנו על הטענות שהתקבלו ממערכת העיתון. במידה ויועבר חומר נוסף הוא ייבחן בהתאם לתנאים המוגדרים בפוליסה".